Title: ……………………………………………
Author: Informatyk
Last saved by: APiasecka
Company: UMIG

…………………………………………….
(nazwisko i imiona)

Burmistrz Ożarowa

WNIOSEK O SKREŚLENIE Z REJESTRU WYBORCÓW 

1. Na podstawie art. 18 § 10 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,          z późn. zm.) wnoszę o skreślenie mnie do rejestru wyborców:

a) miejscowość ….......................................................................................................................

b) ulica ........................................................................................................................................

c) nr domu ..................................................................................................................................

d) nr mieszkania .........................................................................................................................

2. Nazwisko ..................................................................................................................................

3. Imię (imiona) .......................................................................................................................... 

4. Imię ojca ..................................................................................................................................

5. Data urodzenia ........................................................................................................................

6. Obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej ...................................................

7. Nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość     .......,......................

8. Adres zameldowania na pobyt stały*:

a) gmina (miasto).........................................................................................................................

b) miejscowość ….......................................................................................................................

c) ulica ........................................................................................................................................

d) nr domu ..................................................................................................................................

e) nr mieszkania .........................................................................................................................

Do wniosku załączam kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

……..…......................................................................................................................................
^(nazwa ^i ^nr ^dokumentu)

Data ...................................... 				        ……………………………..
      ^(dd/mm/rrrr) 							^(podpis)

* Podaje się tylko w przypadku, gdy wyborca stale zamieszkuje pod innym adresem niż adres zameldowania na pobyt stały.